Polskie Towarzystwo Chorób Płuc (PTChP) popiera ideę ośrodków koordynowanej diagnostyki i leczenia raka płuca. Leczenie tej choroby wymaga zaplecza diagnostycznego i współdziałania lekarzy różnych specjalności. Wkraczamy w erę personalizacji leczenia: u niektórych pacjentów skuteczne są leki ukierunkowane molekularnie.
Empatia lekarska nakazuje, by wczuć się w położenie pacjenta z chorobą nowotworową. Pierwsze objawy raka płuca są często podstępne i trudne do powiązania z chorobą zasadniczą: pojawienie się kaszlu u osób zdrowych lub zmiana jego charakteru u pacjentów z przewlekłymi chorobami płuc, kolejne, następujące po sobie w krótkim czasie infekcje dolnych dróg oddechowych lub nawracające zapalenia płuc. Nic nie wskazuje, że może to być początek bardzo groźnej choroby. Niepokój zwykle budzi dopiero pojawienie się krwioplucia, bólu w klatce piersiowej czy duszności, a nierzadko także przypadkowo wykryte zmiany w obrazie rentgenowskim płuc bez poczucia żadnych objawów choroby. Lekarz rodzinny kieruje taką osobę do pneumonologa, a ten na tomografię komputerową i bronchoskopię. Nawet, gdy proces diagnostyczny przebiega sprawnie, często rozpoznanie choroby nowotworowej stawiane jest bardzo późno. U zdecydowanej większości pacjentów rak płuca jest wykrywany w takim stadium zaawansowania, że możliwości leczenia są ograniczone. W Polsce aktualnie rozpoznaje się raka płuca u około 24 tysięcy osób rocznie, niestety tyle samo chorych umiera w analogicznym czasie. Warto zadać pytanie, co należy zrobić by zmniejszyć tę niekorzystną statystykę. Prawidłowe postępowanie musi koncentrować się na profilaktyce, wczesnym wykrywaniu raka płuca oraz poszukiwaniu nowych skutecznych sposobów leczenia.
Po pierwsze: profilaktyka!
Udowodnionym czynnikiem przyczynowym nie tylko raka płuca, ale również innych chorób układu oddechowego, w tym przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP) jest palenie tytoniu. Szkodliwe działanie dymu tytoniowego jest znane od dawna, jednak przez wiele lat było ukrywane przez koncerny tytoniowe. Nadal należy walczyć z reklamami nasuwającymi pozytywne skojarzenia pomiędzy paleniem, a eleganckim stylem życia. Przepisy prawne zabraniające palenia w miejscach publicznych są krokiem w dobrym kierunku, ale nie zawsze są egzekwowane. Innym czynnikiem mogącym sprzyjać rozwojowi raka płuca jest oddychanie zanieczyszczonym powietrzem. Polskie Towarzystwo Chorób Płuc (PTChP) ściśle współpracujące z jego europejskim odpowiednikiem, European Respiratory Society, aktywnie uczestniczy w kampaniach antytytoniowych i działaniach na rzecz czystego powietrza.
Po drugie: szybka diagnostyka!
Z lekarskiego punktu widzenia kluczowe znaczenie ma tzw. “czujność” onkologiczna. PTChP promuje edukację lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej kładąc nacisk na konieczność myślenia o raku płuca nawet przy bardzo niewielkich objawach, jak też przy ich braku, ale przy narażeniu na czynniki ryzyka. Diagnostyka choroby nie jest jednak prosta. Niejednokrotnie okres oczekiwania na badania radiologiczne, w tym tomografię komputerową, a później bronchofiberoskopię jest zbyt długi. Ponadto każdy specjalista wie ze swojego doświadczenia, że nierzadko pobranie wartościowych pod względem diagnostycznym wycinków jest trudne. Ustalenie pełnego rozpoznania choroby wymaga ścisłej współpracy pneumonologa, onkologa, radiologa, torakochirurga, histopatologa i biologa molekularnego. Rak płuca jest chorobą na pograniczu kilku specjalności i wymaga ścisłej współpracy wielu lekarzy. Stąd zrodziła się idea ośrodków koordynowanej diagnostyki i leczenia raka płuca (Lung Cancer Units), w których pacjent mógłby być w krótkim czasie zdiagnozowany i wielokierunkowo leczony pod nadzorem wymienionych specjalistów.
Po trzecie: leczenie!
Ostatnie lata przyniosły ogromny postęp w leczeniu niektórych postaci raka płuca, przede wszystkim raka niedrobnokomórkowego. Dzięki zdobyczom biologii molekularnej stworzono i wprowadzono do terapii raka płuca leki ukierunkowane molekularnie skuteczne w wyselekcjonowanych grupach pacjentów. Jednak, by można było te nowe leki zastosować, konieczna jest ocena obecności mutacji w genie EGFR, aberracji w genach ALK i ROS-1 oraz ekspresji białka PDL-1 w komórkach nowotworowych. Posiadanie stosownych możliwości diagnostycznych przez ośrodki koordynowanej diagnostyki i leczenia raka płuca (Lung Cancer Units) znacznie przyspieszy rozpoczęcie najbardziej optymalnego leczenia. Optymalnie, ocena patomorfologiczna oraz wszystkie biomarkery powinny być wykonywane w jednym centrum dysponującym zespołem specjalistów o udokumentowanym doświadczeniu w tego typu badaniach w raku płuca.
Nowoczesne terapie ukierunkowane molekularnie oraz leki immunokompetentne są dostępne w naszym kraju w programach lekowych finansowanych ze środków publicznych. Ze względu na konieczność wykonywania wysokospecjalistycznych procedur diagnostycznych oraz odpowiedniej kwalifikacji chorych, leki te powinny być ordynowane jedynie w multidyscyplinarnych ośrodkach wyspecjalizowanych w diagnostyce i leczeniu raka płuca. Koszt takiego leczenia jest bardzo wysoki, jednak ludzkie życie nie ma ceny, można je u wielu chorych znacząco wydłużyć. Ambicją środowiska polskich pneumonologów jest integracja lekarzy wszystkich specjalności zajmujących się chorymi na raka płuca i ich ścisła współpraca w ramach Lung Cancer Units. Dobra organizacja systemu ochrony zdrowia jest równie ważna, jak postęp w diagnostyce i nowych metodach leczenia.
Po czwarte: nie tylko rak!
Kolejną chorobą o znaczeniu społecznym jest POChP, do niedawna praktycznie nieznana w społeczeństwie. W badaniach ankietowych nad wiedzą na temat poszczególnych chorób płuc okazało się, że o ile rak płuca jest chorobą dobrze znaną, o tyle prawie nikt nie potrafił rozszyfrować skrótu POChP. Tymczasem jest to również bardzo groźna choroba, prowadząca nieuchronnie do nieodwracalnego zniszczenia płuc, pojawienia się niewydolności oddychania, inwalidztwa oddechowego i przedwczesnej śmierci. Wielu chorych na POChP w ostatnich kilku miesiącach, a nawet latach życia nie jest w stanie wykonywać samodzielnie najprostszych codziennych czynności życiowych, nie może funkcjonować bez tlenu czy wspomagania wentylacji. Chociaż ostatnie lata nie przyniosły przełomu w leczeniu tej choroby, jednak dokonał się znaczny postęp technologiczny. Zwiększyła się dostępność do domowej tlenoterapii oraz domowej nieinwazyjnej wentylacji mechanicznej. Dostępne są też coraz nowsze i lepsze leki inhalacyjne, niemal pozbawione działań niepożądanych. Wciąż jednak nie potrafimy choroby wyleczyć; podobnie jak w raku płuca najważniejsze znacznie ma profilaktyka (niepalenie papierosów) i wczesne wykrywanie POChP za pomocą badania spirometrycznego.
W żadnej chorobie płuc nie osiągnięto tak ogromnego sukcesu terapeutycznego jak w astmie. Jeszcze 20-30 lat temu rozpoznanie astmy było pewnego rodzaju wyrokiem oznaczającym nawracające napady duszności. Obecnie zdecydowana większość chorych może niemal zapomnieć o objawach pod warunkiem regularnego stosowania leków. I właśnie – okazuje się, że wielu chorych – zwłaszcza ci, którzy czują się dobrze – nie przyjmuje leków systematycznie. Z tego powodu obecnie zmienia się filozofia postępowania: rezygnuje się z autorytarnego traktowania pacjentów na rzecz daleko posuniętej autonomii. Najnowsze badania wskazują, że efekty leczenia są zdecydowanie lepsze, gdy brane są pod uwagę preferencje pacjentów i pozwala się na elastyczne dawkowanie niektórych leków. Nowe nadzieje otrzymali też chorzy na astmę ciężką. Do dostępnych już od kilku lat leków biologicznych prawdopodobnie dołączy w tym roku kolejne, nowe przeciwciało monoklonalne, które będzie dostępne w programie lekowym. I znów – takie leczenie może być prowadzone wyłącznie w wysoko wyspecjalizowanych ośrodkach pneumonologicznych.
Tak duży nacisk na choroby o znaczeniu społecznym nie powoduje, że zapominamy o chorobach rzadkich. Gdy piszący ten artykuł studiowali medycynę, uczono, że mukowiscydoza dotyczy wyłącznie dzieci. Pacjenci często nie dożywali wówczas 18 roku życia. Obecnie oczekiwany okres życia chorych na tę niezwykle ciężką genetycznie uwarunkowaną chorobę wynosi około 40 lat i prawdopodobnie będzie się nadal wydłużał. Wiemy coraz więcej o chorobach śródmiąższowych płuc; dzięki temu można obecnie pomóc chorym na samoistne włóknienie płuc, dla którego jeszcze do niedawna nie było żadnego sposobu leczenia.
W pneumonologii istnieje pewna tajemniczość, być może wynikająca z tego, że jednym z najważniejszych objawów chorób płuc jest duszność – dolegliwość dramatyczna i niezrozumiała dla ludzi, którzy jej nie doświadczyli. Nie jest przypadkiem, że akcja i miejsce wielu sławnych powieści były umiejscowione w szpitalach przeciwgruźliczych. Obecnie, gdy już potrafimy leczyć gruźlicę – duszność jako objaw raka, astmy czy POChP – pozostała i dalej budzi ogromny lęk. Polscy pneumonolodzy nie mają kompleksów w stosunku do światowej medycyny. Dostępne są te same metody diagnostyczne i terapeutyczne, co we wszystkich rozwiniętych krajach świata. Ciągle sporo pozostaje do zrobienia w zakresie poprawy organizacji i inwestycji w system opieki pneumonologicznej.
