Standardy leczenia białaczek przez ostatnie pół wieku były prawie jednakowe. Dzisiaj – poza chemioterapią – mamy do dyspozycji także terapię celowaną. Poprawia się w ten sposób skuteczność leczenia.
Tematyka białaczek jest bardzo obszernym zagadnieniem, ponieważ obejmuje zarówno stany przewlekłe, jak i ostre. Białaczki to choroby nowotworowe wywodzące się z układu krwiotwórczego, które występują w każdym wieku, a ryzyko ich pojawienia się wzrasta wraz ze starzeniem się organizmu. Z populacyjnych danych statystycznych wynika, że białaczki występują znacznie częściej u osób dorosłych niż u dzieci, a zachorowalność jest najwyższa u osób powyżej 60. roku życia. U dorosłych najczęściej występuje ostra białaczka szpikowa (AML – z ang. acute myeloid leukemia). Choć w niektórych podtypach tych nowotworów może zdarzyć się, że częściej chorują mężczyźni, to generalnie dotykają one z taką samą częstością obie płcie.
Diagnostyka i leczenie dostosowane pod pacjenta
Białaczki przewlekłe i ostre to typowe jednostki hematologiczne. Wśród ostrych białaczek szpikowych, zgodnie z klasyfikacją WHO, wyróżnia się kilkadziesiąt podtypów. Sposób leczenia i standard postępowania są różne w zależności od wieku pacjenta, jego stanu ogólnego i chorób współistniejących – dotyczy to zarówno ostrych białaczek szpikowych, jak i limfoblastycznych: inaczej leczeni są pacjenci do 60-65. roku życia, inaczej starsi chorzy. Przy kwalifikacji chorych do leczenia pomocne są specjalistyczne skale medyczne. Dzięki temu możemy zdecydować, jak bezpiecznie leczyć chorego i jakie ustalić cele leczenia.
Potwierdzenie rozpoznania białaczki opiera się o dość szeroki profil diagnostyczny. Podstawowe znaczenie mają badanie szpiku: metoda aspiracyjna i trepanobiopsja (zwłaszcza w diagnostyce przewlekłych białaczek), ponadto badania genetyczne – cytogenetyka, badania molekularne oraz badanie metodą cytometrii przepływowej.
Typ białaczki ma znaczenie
Dzięki obecnie dostępnym badaniom, zwłaszcza badaniom genetycznym, możliwe stało się określenie podtypów molekularnych białaczek a także charakterystyki tych typów. W zależności od typu białaczki możemy zmieniać sposób leczenia i postępowanie. Inne jest też rokowanie. Diagnostyka genetyczna z jednej strony potwierdza rozpoznanie i umożliwia rozpoczęcie leczenia, a z drugiej – umożliwia określenie rokowania i odpowiedź na pytanie, czy u pacjenta należy planować tylko chemioterapię, czy konieczne jest leczenie za pomocą transplantacji szpiku. Wyniki badań molekularnych wskazują na możliwość zastosowania terapii celowanej, zwykle w połączeniu z chemioterapią standardową, co znacząco poprawia skuteczność leczenia. W ostatnim czasie olbrzymie sukcesy w hematologii święci immunoterapia, zwłaszcza w leczeniu nowotworów limfoidalnych, do których należy ostra białaczka limfoblastyczna.
Wydłużenie przeżycia całkowitego – podstawowy cel leczenia
W ciągu ostatnich kilku lat zostały zarejestrowane na świecie nowe leki na ostrą białaczkę szpikową – po raz pierwszy zresztą od 50 lat. I są to leki, które rzeczywiście wpływają na rokowanie i skuteczność leczenia. Standardy leczenia przez ostatnie pół wieku były prawie jednakowe. Dzisiaj, poza chemioterapią, mamy do dyspozycji także terapię celowaną. Oznacza to, że mając pacjenta z ostrą białaczką, dajemy mu chemioterapię, ale jeżeli stwierdzimy, że komórki białaczkowe charakteryzują się określoną cechą genetyczną, możemy dodać do leczenia lek, który celnie niszczy tę właśnie populację komórek nowotworowych. Poprawia się w ten sposób skuteczność całego leczenia. Przez skuteczność leczenia rozumiemy, że po pierwsze – wyeliminujemy białaczkę, a po drugie, że wyeliminujemy ją w sposób trwały. W medycynie nazywamy to remisją całkowitą. Naszym podstawowym celem jest wydłużenie przeżycia całkowitego.
Obecnie do dyspozycji jest kilka leków, o które my, lekarze, bardzo walczymy, ponieważ są zarejestrowane w Polsce i w Europie, ale nie ma finansowania leczenia tymi lekami w naszym kraju. Korzystanie z nich jest możliwe dzięki specjalnym programom wczesnego dostępu, które oferują firmy farmaceutyczne będące producentami tych leków – pacjent otrzymuje wtedy taki lek za darmo.
Leki w formie doustnej – komfort i bezpieczeństwo terapii
Obecnie najczęściej stosowanym lekiem celowanym w leczeniu ostrych białaczek szpikowych jest midostauryna, stosowana w postaci choroby z niekorzystnie rokującą zmianą w genie FLT3. Jest to lek, który rzeczywiście w badaniach rejestracyjnych i w praktyce wykazuje wpływ na przeżycie u pacjentów, u których tego typu zaburzenia molekularne stwierdzamy. Stosuje się go doustnie w skojarzeniu ze standardową chemioterapią. U pacjentów z mutacją FLT3 możemy wykorzystywać również drugi doustny lek – gilteritinib, zarejestrowany do leczenia opornej i nawrotowej postaci AML. Są też kolejne leki – już zarejestrowane w Stanach Zjednoczonych i tam z powodzeniem stosowane – do leczenia u wybranych pacjentów. U nas ciągle jeszcze czekają na rejestrację przez Europejską Agencję Leków (EMA – z ang. European Medicines Agency) i dlatego tych terapii w Polsce jeszcze nie ma. Na wiele leków czekamy z utęsknieniem.
Ważna rzecz: obecna pandemia na trwałe zmieni sposób myślenia o pewnych formach leczenia. Związana z nią sytuacja w lecznictwie nam też pokazała, że zastosowanie form doustnych leków daje nam czas i komfort, ponieważ wiemy, że pacjent jest zabezpieczony. Ma to bardzo duże znaczenie w terapii nowotworów, a w terapii ostrych białaczek w szczególności, ponieważ każde, nawet kilkudniowe opóźnienie w podaniu leku może mieć poważne konsekwencje dla zdrowia pacjenta.
Mutacja FLT3 i jej konsekwencje
Mutacja FLT3 to najczęstsza mutacja w ostrej białaczce szpikowej u osób dorosłych. Notuje się ją u 30% pacjentów z ostrymi białaczkami – tak podaje literatura i ja potwierdzam to w oparciu o własne doświadczenia, ponieważ w naszym ośrodku 1/3 pacjentów chorych na białaczki wykazuje właśnie tę zmianę mutacyjną. U chorych z mutacją FLT3 rokowania są gorsze – nawet jeżeli udaje się standardowym leczeniem osiągnąć remisję choroby, to bardzo szybko dochodzi do nawrotu choroby i zwykle nawroty są oporne na leczenie. Dotychczas pacjentów z tą mutacją leczyliśmy intensywnie za pomocą chemioterapii i szybko kwalifikowaliśmy do transplantacji komórek krwiotwórczych. Niestety, również u tych pacjentów – częściej niż u innych – choroba nawraca także po przeszczepieniu, a u części chorych nie możemy wykonać przeszczepienia, gdyż nie możemy ich doprowadzić to fazy transplantacji z uwagi na aktywną przez cały czas chorobę.
Dzięki możliwości kojarzenia chemioterapii z lekami celowanymi większy odsetek pacjentów odpowiada na leczenie, remisja jest trwalsza i mamy czas na znalezienie dawcy i przygotowanie i zabiegu transplantacji, i chorego do przeszczepienia.
Kontynuacja leczenia farmakologicznego już po zakończeniu terapii, w okresie tak zwanego podtrzymania, ma bardzo duże znaczenie, wydłuża przeżycie chorych. I daje lepsze rokowanie – szczególnie w odniesieniu do pacjentów, u których nie można wykonać przeszczepienia szpiku z uwagi na wiek czy obecność chorób współistniejących.
Co wpływa na rokowanie?
U pacjentów do 60-65. roku życia, których możemy leczyć intensywnie, którzy kwalifikują się do przeszczepienia, przeżywalność w skali od 3 do 5 lat wynosi około 40-60%. Dużo lepsze wyniki uzyskuje się u pacjentów w tym samym wieku, ale z grupy tak zwanego dobrego rokowania, czyli leczonych tylko chemioterapią, u których nie ma potrzeby wykonywania przeszczepienia, ponieważ choroba z definicji dobrze u nich rokuje. Dzięki właściwemu leczeniu można uzyskać wyleczenie 80% i więcej pacjentów; wielu pacjentów przeżywa kilka lat.
Dużo gorsze natomiast są wyniki pacjentów starszych, których nie można leczyć intensywnie ponieważ nie pozwalają na to wiek lub schorzenia współistniejące. Tutaj skuteczność terapii szacowana jest na poziomie około 20-30%.
